À : .............. (nom du commerçant) |
.............. |
.............. (adresse du commerçant) |
Date : .............. (date d’envoi de la formule) |
En vertu de l’article 193 de la Loi sur la protection du consommateur, je résilie le contrat (No ..............) (numéro du contrat s’il est indiqué) |
conclu le ..................................... à ..................................... (date de la conclusion du contrat) (lieu de la conclusion du contrat) |
.............. (nom du consommateur) |
.............. (signature du consommateur) |
.............. |
.............. (adresse du consommateur) |